Il Chirurgo Orale è lo specialista che si occupa della diagnosi e della terapia delle patologie associate ai denti (inclusi e non). Esegue interventi di plastica gengivale (frenulectomia, approfondimento del fornice), interventi di chirurgia ortodontica (esposizione di denti inclusi per permetterne la trazione ortodontica) ed interventi di correzione dei tessuti gengivali/ossei (chirurgia pre-protesica) al fine di migliorare l’adattamento di protesi mobili totali, parziali o fisse.

La diagnosi e la prevenzione dei tumori del cavo orale sono un’altra importante mission del Chirurgo Orale.  In caso di lesione pre-cancerosa viene eseguita una biopsia dei tessuti da analizzare e mandata all’anatomo-patologo per una diagnosi istologica. Il dr. Monaco si avvale della collaborazione della Professoressa Foschini, responsabile del reparto di Anatomia Patologica dell’Ospedale Bellaria.

Altro aspetto seguito dal Chirurgo Orale sono le problematiche legate all’assunzione di bifosfonati ed il rischio di osteo-necrosi in seguito ad estrazione dentaria (esistono protocolli operativi specifici da applicare in questi casi).

Particolare attenzione viene comunque prestata all’approccio psicologico del paziente che deve essere accompagnato dal Chirurgo Orale verso la risoluzione di queste patologie spesso fonte di ansia e paure.

INDICE

Chirurgia estrattiva

Consiste nella rimozione di un dente che può essere presente in arcata o incluso (sotto i tessuti gengivali ed ossei). Un dente viene generalmente estratto:

  • se è motivo di dolore (carie profonda non trattabile, infezione, perdita di supporto osseo) o se vi è una qualche patologia associata (cisti) che può essere curata solo con la rimozione del dente stesso. (collegamento asportazione cisti)
  • Alcuni trattamenti ortodontici richiedono l’estrazione di uno o più denti per creare spazio per un corretto allineamento dei denti.
  • I denti del giudizio spesso sono estratti in via preventiva (età fra i 14-17 anni) per evitare infezioni/infiammazioni legate al completamento del loro processo formativo che si verifica fra i 18-24 anni. L’estrazione del dente del giudizio in età adulta può diventare un intervento complesso e con molte problematiche post-operatorie per cui quando le possibilità che questo si verifichi sono molto elevate, si interviene durante l’adolescenza con la germectomia (estrazione di un dente non ancora del tutto formato e non erotto in arcata).

L’estrazione dei denti del giudizio è uno degli interventi più eseguiti dal chirurgo orale. Le patologie per cui viene estratto un dente del giudizio sono:

  • Pericoronarite: infiammazione dei tessuti gengivali che circondano il terzo molare. (caso 1)
  • Carie del terzo molare (M3) o del secondo molare (M2). (caso 2)
  • Malattia parodontale. (caso 3)
  • Cisti associata alla corona del dente del giudizio. (caso 4)
  • Riassorbimento della radice del secondo molare o carie della parete posteriore del secondo molare dovuta alla pressione del dente del giudizio che in assenza di spazio si orienta in posizione orizzontale. (caso 5)
  • Affollamento dentario posteriore (caso 6)
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Foto 1: Gengive infiammate, arrossate, il dente va estratto per l’impossibilità a mantenere una buona igiene (pericoronarite).

Foto 2: Esempio di dente del giudizio cariato che ha provocato carie sulla superficie distale del settimo.

Foto 3: Esempio di dente del giudizio che premendo sulla superficie del secondo molare ha provocato il riassorbimento del supporto parodontale con conseguente malattia parodondale.

Foto 4: Cisti dentigera associata alla corona del dente del giudizio.

Foto 5: paziente di 13 anni con tendenza all’affollamento.

Foto 6: nello stesso paziente la mancata estrazione dei denti del giudizio ha determinato a 15 anni un notevole peggioramento.

Foto 7: In questo paziente di 20 anni la situazione di affollamento nei settori posteriori è notevolmente peggiorata in seguito all’eruzione dei denti del giudizio che hanno creato pressione sui secondi molari provocandone la conseguente inclusione.

Nelle foto 8 e 9 si nota come in questa paziente di 13 anni sia necessario procedere con l’estrazione del germe del dente del giudizio per permettere la corretta eruzione del settimo. L’intervento eseguito al momento opportuno ha evitato il verificarsi dell’affollamento descritto nelle foto precedenti.

Foto 10: In questo paziente di 16 anni i denti del giudizio non sono completamente formati. Gli inferiori sono inclinati verso i secondi molari. La vicinanza col canale mandibolare rende consigliabile un’estrazione precoce per evitare un intervento più complesso dopo i 18 anni.

Foto 11: La radiografia mostra la zona dell’estrazione a 6 mesi dall’intervento. La perfetta e rapida guarigione è possibile anche grazie alla giovane età del paziente.

Coronectomia

Tecnica alternativa all’estrazione completa del dente del giudizio.

La Coronectomia si attua quando le radici del terzo molare sono in stretto contatto col nervo alveolare inferiore (nervo che da sensibilità motoria al labbro inferiore) e l’estrazione del dente può provocare la lesione del nervo con conseguente perdita di sensibilità della guancia e del labbro sul lato dell’estrazione.

Il prof. Giuseppe Monaco è autore di un protocollo chirurgico che è stato sperimentato con successo presso la Clinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi di Bologna ed ha permesso di trattare con successo più di 120 pazienti che presentavano un rischio consistente di danno neurologico.

QUANDO E’ CONSIGLIABILE

Si consiglia la Coronectomia quando le radici del dente completamente formato sono in stretto rapporto col nervo mandibolare e un’estrazione completa comporterebbe una lesione del fascio nervoso con conseguente perdita di sensibilità nella zona della mandibola (parestesia)

DI CHE  COSA SI TRATTA

Si consiglia la Coronectomia quando le radici del dente completamente formato sono in stretto rapporto col nervo mandibolare e un’estrazione completa comporterebbe una lesione del fascio nervoso con conseguente perdita di sensibilità nella zona della mandibola (parestesia)

GUARIGIONE

Si attenderà l’integrazione delle radici nell’osso (osteontegrazione) o la loro migrazione dal  nervo mandibolare. Spesso, come nel caso mostrato, c’è una inziale migrazione che si arresta quando l’osso circostante si compatta intorno alle radici (osteointegrazione)

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Casi di coronectomia

Dalla prima  radiografia si può osservare che le radici dei denti del giudizio inferiori sono in rapporto di stretta vicinanza col nervo mandibolare. In questi casi, dopo che l’esame TAC ha chiarito che la vicinanza col nervo è stretta, si opta per l’intervento di Coronectomia.

La coronectomia è  stata eseguita sul dente del giudizio inferiore di sinistra. Si vedono gli apici radicolari lasciati all’interno dell’alveolo. (foto 13)

A distanza di due anni le radici sono migrate allontanandosi dal decorso del nervo mandibolare. In seguito la guarigione ossea ha determinato un arresto della migrazione radicolare ed una completa guarigione dell’alveolo. In questo caso non è stato necessario eseguire il secondo intervento di rimozione delle radici ma qualora fosse necessario in futuro non ci saranno rischi di lesione del nervo mandibolare. (foto 14)

Paziente di 48 anni con il dente del giudizio inferiore sinistro in contatto col canale mandibolare. Il dente deve essere estratto causa ascessi ricorrenti. Si decide di eseguire una coronectomia dato il rischio elevato di lesione del nervo mandibolare in caso di estrazione completa. (foto 15)

A intervento di coronectomia completato, rimangono gli apici radicolari a contatto col nervo mandibolare.(foto 16)

Dopo 18 mesi le radici sono migrate e si sono allontanate dal decorso del nervo mandibolare. In questo caso è prevalsa la migrazione radicolare sui processi di apposizione ossea. (foto 17)

L’estrazione dei residui radicolari viene eseguita senza rischio di perdita di sensibilità della zona della guancia e del labbro inferiore. (foto 18)

Asportazione e trattamento delle cisti

Le cisti sono formazioni patologiche che possono essere legate ai denti inclusi (cisti dentigere) o esserne indipendenti (per esempio le cheratocisti). In base alla tipologia di cisti diagnosticata, alla sua grandezza ed alla zona in cui si è formata esistono diverse modalità di intervento. La lesione cistica viene inizialmente valutata con una Ortopantomografia (radiografie dalle arcate dentarie) che permette una iniziale valutazione delle dimensioni della lesione. Successivamente il Chirurgo Orale valuterà se è necessario un approfondimento con una TAC dentale (in caso di rapporti con strutture anatomiche che potrebbero essere lesionate durante la rimozione).

L’asportazione della cisti può avvenire con due tecniche diverse che possono essere eseguite in anestesia locale. Se la lesione è di dimensioni ridotte viene asportata in un unico intervento. Se la lesione è molto ampia e la rimozione completa può causare un notevole deficit osseo si attua prima una “decompressione” della cisti che ha lo scopo di ridurne le dimensioni e dopo qualche mese, previo controllo radiografico, si attua la rimozione completa.

Ogni lesione che viene rimossa dal cavo orale viene poi inviata al reparto di Anatomia Patologica dell’Ospedale Bellaria, diretto dalla Prof. Foschini, per una conferma istologica della diagnosi clinica della lesione. Questa conferma istologica è di fondamentale importanza per escludere eventuali lesioni neoplastiche.

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Chirurgia ortodontica

Il chirurgo orale è in molti casi di supporto all’ortodontista quando il piano di trattamento prevede il recupero di canini inclusi in pazienti di età compresa fra i 12 ed i 14 anni. In questi casi il chirurgo espone il dente incluso e permette all’ortodontista di attaccare alla superficie coronale del dente incluso un attacco ortodontico. Tramite questo attacco il dente viene lentamente riportato in arcata e riposizionato correttamente ristabilendo così una corretta occlusione.

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La frenulectomia è un semplice intervento chirurgico che ha lo scopo di rimuovere delle inserzioni fibro-mucose interdentali che possono impedire un completo avvicinamento degli incisivi centrali superiori o, nel caso di frenuli linguali, una completa mobilità della lingua.

Chirurgia parodontale

Questo tipo di chirurgia riguarda il trattamento del parodonto (osso, gengiva, legamento parodontale) che è l’organo di sostegno del dente.

Quando i denti appaiono compromessi dalla malattia parodontale (piorrea), si interviene chirurgicamente per “risanare” i tessuti gengivali/ossei e le tecniche sono molteplici.

La chirurgia rigenerativa  si avvale di sostituti ossei o fattori di crescita per migliorare la guarigione dei difetti ossei.

La chirurgia resettiva  ha come obbiettivo l’eliminazione delle tasche parodontali e dell’infezione per ottenere tessuti sani.

La chirurgia muco-gengivale si occupa invece del trattamento delle recessioni gengivali ed ha lo scopo di ricreare una banda di gengiva laddove per un eccessivo spazzolamento o per motivi anatomici si è verificata un’esposizione delle radici dentarie.